Šta je PGT - preimplantaciono genetsko testiranje
Preimplantaciono genetsko testiranje (PGT - od engleskog Preimplantation Genetic Testing) je procedura u okviru vantelesnog oplođenja (VTO) kojom se embrioni genetski analiziraju pre nego što se vrate u matericu. Cilj je jednostavan, ali izuzetno značajan: iz grupe embriona nastalih u laboratoriji odabrati one koji su genetski zdravi, ili koji ne nose određenu naslednu bolest, i samo takve transferisati.
PGT omogućava nešto što ni prirodno začeće ni standardni VTO ne mogu - uvid u genetski „pasoš" embriona pre implantacije. Zamislite to ovako: bez PGT-a, lekar embrione bira na osnovu izgleda pod mikroskopom - otprilike kao kada birate knjigu isključivo po koricama, ne znajući šta piše unutra. Sa PGT-om, lekar može da „pročita" ključne stranice te knjige pre nego što je „pošalje" u matericu.
Ovaj uvid donosi konkretne prednosti. Smanjuje se rizik od prenošenja genetskih bolesti na potomstvo. Smanjuje se stopa pobačaja, jer se veliki deo ranih pobačaja dešava upravo zbog hromozomskih anomalija embriona. Povećava se stopa implantacije po transferu, jer se biraju embrioni sa najvećim potencijalom za normalnu trudnoću.
Istovremeno, važno je od samog početka razumeti: PGT nije „garancija zdravog deteta". Testira specifične genetske parametre, ali ne može detektovati sve moguće genetske poremećaje. Nosi sopstvene rizike, ograničenja, etičke dileme i troškove koji zahtevaju informisano donošenje odluke. Ovaj vodič ima za cilj da vam pruži sve informacije koje su vam potrebne da tu odluku donesete zajedno sa svojim lekarom.
Terminologija - zašto postoji toliko skraćenica i šta koja znači
Parovi koji počnu da se informišu o genetskom testiranju embriona brzo nailaze na lavinu skraćenica: PGD, PGS, PGT-A, PGT-M, PGT-SR. Ovo može biti zbunjujuće, ali razlog je jednostavan - terminologija se menjala tokom vremena kako je tehnologija napredovala.
Stara terminologija (pre 2017)
Pre 2017. godine, korišćena su dva osnovna termina:
PGD (Preimplantation Genetic Diagnosis - preimplantaciona genetska dijagnostika) je označavao testiranje embriona na specifične poznate genetske bolesti. To je moglo uključivati testiranje na monogenske bolesti (bolesti uzrokovane mutacijom u jednom genu, poput cistične fibroze) ili na hromozomske rearanžmane (poput translokacija, gde su delovi hromozoma „zamenili" mesta).
PGS (Preimplantation Genetic Screening - preimplantacioni genetski skrining) je označavao testiranje embriona na hromozomske anomalije (aneuploidije - pogrešan ukupan broj hromozoma) bez poznate specifične indikacije. Ovaj termin se koristio kada se želelo proveriti da li embrion ima pravilan broj hromozoma, bez prethodnog saznanja o nekom konkretnom genetskom problemu u porodici.
Nova terminologija (od 2017 - PGDIS internacionalni konsenzus)
Međunarodno udruženje PGDIS (Preimplantation Genetic Diagnosis International Society) je 2017. godine standardizovalo novu, precizniju terminologiju koja jasno razdvaja tri različita tipa testiranja:
PGT-A (Preimplantation Genetic Testing for Aneuploidies) zamenjuje stari termin PGS. Označava testiranje embriona na aneuploidije - proverava se da li embrion ima pravilan ukupan broj hromozoma (višak ili manjak celih hromozoma).
PGT-M (Preimplantation Genetic Testing for Monogenic/single gene disorders) zamenjuje deo starog termina PGD. Označava testiranje na specifičnu monogensku (jednogensku) bolest koju jedan ili oba roditelja nose - na primer, testiranje da li embrion nosi mutaciju za cističnu fibrozu ili spinalnu mišićnu atrofiju.
PGT-SR (Preimplantation Genetic Testing for Structural Rearrangements) zamenjuje drugi deo starog PGD. Označava testiranje embriona roditelja koji su nosioci hromozomskih strukturnih rearanžmana, poput translokacija ili inverzija.
Ključna poruka: ako čujete termine PGD, PGS, PGT-A, PGT-M ili PGT-SR - svi se odnose na genetsko testiranje embriona pre transfera. Razlikuju se samo u tome šta se tačno testira. U daljem tekstu koristićemo novu terminologiju (PGT-A, PGT-M, PGT-SR).
PGT-A - testiranje na aneuploidije (najčešći tip PGT-a)
Šta se testira
PGT-A broji ukupan broj hromozoma u ćelijama embriona. Proverava se da li embrion ima tačno 46 hromozoma (23 para) ili ima višak ili manjak - stanje koje se naziva aneuploidija.
Da bismo ovo razumeli, korisna je analogija: zamislite da je svaki hromozom kao tom enciklopedije. Normalan embrion ima komplet od 46 tomova - po dva od svakog od 23 naslova (jedan od majke i jedan od oca). PGT-A je kao bibliotekar koji proverava da li svaki embrion ima kompletan set pre nego što ga „pošalje" u matericu.
Šta je aneuploidija
Normalan (euploidni) embrion ima 46 hromozoma: 23 od majke (iz jajne ćelije) i 23 od oca (iz spermatozoida), što čini 23 para. Ovo je kompletan genetski „komplet" potreban za normalan razvoj.
Aneuploidni embrion ima pogrešan broj hromozoma. Najčešći oblici aneuploidije su:
Trizomija - tri kopije umesto dve nekog hromozoma. Umesto dva toma iste enciklopedije, postoje tri. Najpoznatiji primeri su trizomija 21 (Daunov sindrom - tri kopije hromozoma 21), trizomija 18 (Edvardsov sindrom) i trizomija 13 (Patauov sindrom).
Monozomija - jedna kopija umesto dve. Jedan tom enciklopedije potpuno nedostaje. Primer je monozomija X, poznata kao Turnerov sindrom (osoba ima samo jedan X hromozom umesto dva, sa kariotipom 45,X).
Kompleksna aneuploidija - više hromozoma sa pogrešnim brojem istovremeno. Više tomova enciklopedije je ili u višku ili nedostaje.
Posledice aneuploidije
Većina aneuploidnih embriona se ne implantira (transfer ne uspe) ili se implantira ali rezultira ranim pobačajem (biohemijska trudnoća ili klinički pobačaj u prvom trimestru). Samo retke aneuploidije su kompatibilne sa životom - Daunov sindrom, Turnerov sindrom, Klinefelterov sindrom i nekoliko drugih. Ovo objašnjava zašto je aneuploidija jedan od najčešćih uzroka neuspelih transfera i ranih pobačaja u VTO postupku.
Zašto se radi PGT-A - osnovna logika
Sa starošću žene raste procenat aneuploidnih jajnih ćelija, a samim tim i embriona. Ovo je biološka realnost koju ne možemo promeniti, ali možemo joj se prilagoditi pomoću PGT-A. Orijentacioni procenti aneuploidnih embriona prema starosti žene su sledeći:
- Do 30 godina: oko 20–30% embriona je aneuploidno
- 35 godina: oko 30–40%
- 38 godina: oko 40–50%
- 40 godina: oko 50–60%
- 42 godine: oko 60–75%
- 44 godine: oko 80–90%
Bez PGT-A, lekar ne zna koji embrion je euploidni a koji aneuploidni. Embrione bira na osnovu morfologije (izgleda pod mikroskopom), koja ne korelira dovoljno precizno sa genetskim statusom. Embrion koji izgleda savršeno pod mikroskopom može biti aneuploidni, i obratno.
Sa PGT-A, lekar zna tačno koji embrioni su euploidni i transferiše samo takve. Time se eliminiše transfer aneuploidnih embriona koji bi rezultirali neuspelom implantacijom ili pobačajem.
Indikacije za PGT-A
Uznapredovala starost žene - najčešća indikacija. Žene iznad 35–38 godina imaju visok procenat aneuploidnih embriona, pa PGT-A pomaže da se identifikuju oni retki euploidni.
Ponovljeni neuspeli transferi kvalitetnih embriona (Recurrent Implantation Failure - RIF) - kada su u prethodnim ciklusima transferisani morfološki kvalitetni embrioni ali implantacija nije nastupila, postoji sumnja da je uzrok aneuploidija koja se ne može detektovati na osnovu izgleda.
Ponovljeni pobačaji (Recurrent Pregnancy Loss - RPL) - ako su pobačaji uzrokovani hromozomskim anomalijama embriona, PGT-A može pomoći da se u sledećem ciklusu transferiše euploidni embrion.
Teški muški faktor - povišen rizik od aneuploidije kod embriona nastalih od spermatozoida sa oštećenom DNK.
Prethodno dete sa hromozomskom anomalijom - želja da se smanji rizik u sledećoj trudnoći.
Elektivan PGT-A - parovi bez specifične indikacije koji žele da maksimizuju šanse po transferu i smanje rizik od pobačaja. Ovo je kontroverzno, posebno kod mlađih žena, o čemu će biti reči u sekciji o kontroverzama.
Šta PGT-A rezultat znači za par
Euploidni embrion - 46 hromozoma, genetski normalan. Ovaj embrion je kandidat za transfer. Stopa implantacije euploidnog embriona iznosi 50–65% po transferu, i ovo važi nezavisno od starosti žene, jer je aneuploidija kao faktor neuspeha eliminisana. Ovo je „zeleno svetlo".
Aneuploidni embrion - pogrešan broj hromozoma. Ne transferiše se, jer bi rezultirao neuspelom implantacijom, pobačajem, ili retko, trudnoćom sa hromozomskim poremećajem. Ovo je „crveno svetlo".
Mozaični embrion - mešavina euploidnih i aneuploidnih ćelija u istom embrion. Ovo je najkompleksnija kategorija, „žuto svetlo", o kojoj će biti detaljno reči u posebnoj sekciji ovog vodiča.
Neinformativan rezultat (no result / no call) - test nije mogao da odredi status embriona. Mogući razlozi su nedovoljna DNK iz biopsije, neuspešna amplifikacija ili kontaminacija. Opcije su ponovna biopsija (odmrzavanje embriona, nova biopsija, ponovno zamrzavanje - moguće ali predstavlja dodatni stres za embrion) ili transfer bez genetske informacije.
Segmentalna aneuploidija - višak ili manjak dela hromozoma, ne celog. Tumačenje zavisi od veličine i lokalizacije segmenta - neke segmentalne anomalije su klinički značajne (patogene), dok su neke benigne varijante bez kliničkog značaja.
PGT-M - testiranje na monogenske bolesti (najsloženiji tip PGT-a)
Šta se testira
PGT-M ispituje prisustvo specifične mutacije u jednom genu koja uzrokuje poznatu naslednu bolest. Za razliku od PGT-A, koji je isti za sve parove (broji hromozome), PGT-M test se dizajnira specifično za svaku porodicu na osnovu poznate mutacije.
Vraćajući se na analogiju sa enciklopedijom: ako je PGT-A bibliotekar koji proverava da li su svi tomovi na broju, PGT-M je detaljniji čitalac - ne samo da proverava da li su svi tomovi tu, već traži da li u konkretnom tomu nedostaje ili je pogrešna specifična stranica (mutacija gena) koja bi uzrokovala problem.
Šta su monogenske bolesti
Monogenske bolesti su bolesti uzrokovane mutacijom u jednom genu (za razliku od hromozomskih anomalija koje uključuju cele hromozome ili velike delove hromozoma). Nasleđuju se na jedan od tri osnovna načina:
Autosomno recesivno nasleđivanje - oba roditelja su nosioci iste mutacije. Svaki roditelj je zdrav (jer ima jednu normalnu i jednu mutiranu kopiju gena), ali svako dete ima 25% rizik da nasledi obe mutirane kopije i bude pogođeno bolešću.
Autosomno dominantno nasleđivanje - jedan roditelj ima bolest ili nosi dominantnu mutaciju. Svako dete ima 50% rizik da nasledi mutaciju i bude pogođeno.
X-vezano nasleđivanje - majka je nosilac mutacije na X hromozomu. Sinovi imaju 50% rizik da budu pogođeni (jer imaju samo jedan X hromozom), dok su ćerke obično nosioci (jer imaju drugi, normalan X hromozom).
Najčešće bolesti za koje se radi PGT-M
Cistična fibroza (CF) - autosomno recesivna bolest, najčešća smrtonosna genetska bolest u evropskoj populaciji. Pogađa pluća i digestivni sistem.
Spinalna mišićna atrofija (SMA) - autosomno recesivna, progresivna neuromišićna bolest koja dovodi do slabosti mišića.
Beta-talasemija i srpasta anemija - autosomno recesivne bolesti hemoglobina (hemoglobinopatije) koje narušavaju funkciju crvenih krvnih zrnaca.
Huntingtonova bolest - autosomno dominantna neurodegenerativna bolest koja se obično javlja u odraslom dobu. Svako dete pogođenog roditelja ima 50% rizik.
Fragilni X sindrom - X-vezano nasleđivanje, najčešći nasledni uzrok intelektualne onesposobljenosti.
Distrofija miotonična (tip 1 i 2) - autosomno dominantna neuromišićna bolest.
Neurofibromatoza tip 1 i 2 - autosomno dominantna bolest koja uzrokuje tumore na nervnom tkivu.
Marfanov sindrom - autosomno dominantna bolest vezivnog tkiva.
BRCA1/BRCA2 mutacije - autosomno dominantno nasleđen rizik od raka dojke i jajnika. Ovo je kontroverzna ali rastuća indikacija za PGT-M, jer BRCA mutacija ne uzrokuje sigurnu bolest, već značajno povišen rizik od raka u odraslom dobu.
Hemofilija A i B - X-vezano recesivne bolesti u kojima krv ne zgrušava kako treba.
Dišenova mišićna distrofija - X-vezano recesivna, teška progresivna mišićna bolest.
Fenilketonurija (PKU) - autosomno recesivna metabolička bolest.
Pored ovih, PGT-M se može raditi za stotine drugih retkih monogenskih bolesti, pod uslovom da je mutacija u porodici poznata.
Kako se PGT-M razlikuje od PGT-A
Razlika je fundamentalna. PGT-A gleda cele hromozome - koliko ih ukupno ima. Isti test se koristi za sve parove. PGT-M gleda specifičan gen i specifičnu mutaciju - test se mora dizajnirati individualno za svaku porodicu na osnovu poznate mutacije. Ovo znači da PGT-M zahteva prethodnu pripremu koja traje 4–8 nedelja (takozvanu work-up ili set-up fazu) pre nego što se uopšte može primeniti.
Indikacije za PGT-M
PGT-M se preporučuje ili razmatra u sledećim situacijama:
Oba roditelja su nosioci iste autosomno recesivne bolesti (na primer, oba su nosioci CF mutacije, što znači 25% rizik da dete ima cističnu fibrozu). Jedan roditelj ima autosomno dominantnu bolest (na primer, Huntingtonovu bolest, sa 50% rizikom za dete). Majka je nosilac X-vezane bolesti (na primer, hemofilija - 50% sinova bi bilo pogođeno). Par je imao prethodno pogođeno dete i želi da izbegne ponavljanje. Par zna za nosilaštvo iz proširenog panela nosilaštva (Expanded Carrier Screening - ECS) koji je urađen pre ili tokom VTO pripreme. Kod BRCA mutacija - kontroverzna ali rastuća indikacija gde par želi da dete ne nosi BRCA mutaciju i životni rizik od raka.
Priprema za PGT-M (work-up / set-up faza)
Ovo je kritična informacija koju parovi moraju znati unapred: PGT-M se ne može raditi ad hoc, odnosno ne može se odlučiti za njega u poslednjem trenutku. Zahteva unapred pripremu individualnog testa za konkretnu porodicu.
Za pripremu su potrebni DNK uzorci oba partnera, i po mogućnosti pogođeni član porodice (dete, roditelj) za validaciju testa, kao i genetsko savetovanje. Laboratorija zatim dizajnira specifične probe (markere) za detekciju mutacije, zajedno sa okolnim informativnim markerima (tzv. linked markers). Zašto okolni markeri? Zato što direktna detekcija mutacije iz male biopsije od svega 5–10 ćelija može biti nepouzdana, pa se koriste i okolni DNK markeri za potvrdu rezultata.
Trajanje pripreme iznosi 4–8 nedelja, ponekad i duže za retke mutacije. Ovo se mora planirati unapred, pre početka VTO ciklusa. Cena pripreme je značajna, posebno za retke bolesti gde laboratorija mora da razvije potpuno nov test.
PGT-M se često kombinuje sa PGT-A
Kada se radi PGT-M, većina laboratorija istovremeno radi i PGT-A iz iste biopsije. Tako se embrion testira i na specifičnu bolest i na aneuploidije. Prednost je očigledna: za transfer se bira embrion koji je i genetski zdrav za specifičnu bolest i euploidni - maksimalna selekcija.
Napomena koju parovi treba da razumeju: kombinovano testiranje može značajno smanjiti broj embriona dostupnih za transfer. Na primer, od 5 blastocista, 3 mogu biti euploidne, ali od te 3, samo 2 mogu biti bez mutacije za bolest. Ovo je matematička realnost koja zahteva realistična očekivanja.
Tumačenje rezultata PGT-M
Nepogođen (unaffected) - embrion nema mutaciju za bolest. Kandidat je za transfer.
Pogođen (affected) - embrion ima bolest (homozigot za recesivnu ili heterozigot za dominantnu mutaciju). Ne transferiše se.
Nosilac (carrier) - embrion je nosilac mutacije, ali nema bolest (heterozigot za recesivnu bolest). U većini slučajeva je kandidat za transfer, jer je nosilac zdrav - ali može preneti mutaciju na sledeću generaciju.
Rezultati PGT-M se kombinuju sa rezultatima PGT-A. Idealan embrion za transfer je i nepogođen za bolest i euploidni.
PGT-SR - testiranje na strukturne rearanžmane (najređi tip PGT-a)
Šta se testira
PGT-SR ispituje da li je embrion nasledio balansirani ili nebalansirani hromozomski rearanžman od roditelja koji je nosilac strukturnog rearanžmana.
Šta su strukturni rearanžmani
Translokacije su stanja u kojima su delovi dva hromozoma „zamenili" mesta. Postoje dva glavna tipa: recipročna translokacija, gde su dva hromozoma razmenila segmente, i Robertsonova translokacija, gde su se dva posebna tipa hromozoma (akrocentrični hromozomi - 13, 14, 15, 21 i 22) spojila na centromeri.
Inverzije su stanja u kojima je deo hromozoma obrnut (invertiran) u odnosu na normalan redosled.
Osoba sa balansiranom translokacijom ili inverzijom (takozvani balansirani nosilac) ima svu genetsku informaciju - ništa ne nedostaje i ništa nije u višku - pa je zdrava. Problem nastaje kada ta osoba pravi jajne ćelije ili spermatozoide: hromozomi se nepravilno razdvajaju tokom mejoze (ćelijske deobe koja stvara polne ćelije), što dovodi do visokog procenta gameta (i embriona) sa nebalansiranim rearanžmanom - viškom ili manjkom genetskog materijala. Ovo uzrokuje neplodnost, pobačaje ili rođenje deteta sa anomalijama.
Indikacije za PGT-SR
Jedan ili oba partnera su nosioci balansirane translokacije ili inverzije, što se otkriva na kariogramu (citogenetskoj analizi hromozoma). Ponovljeni pobačaji kod para gde je jedan partner nosilac rearanžmana. Prethodno dete sa nebalansiranim rearanžmanom.
Rizik za embrione kod nosioca translokacije
Kod nosioca translokacije, 50–70% embriona može biti nebalansiranog (abnormalnog) - značajno viši procenat nego kod opšte populacije. PGT-SR identifikuje balansirane i normalne embrione za transfer, čime se smanjuju pobačaji i povećavaju šanse za zdravo dete.
Tumačenje rezultata PGT-SR
Normalan/balansirani - embrion ima ili potpuno normalan hromozomski set ili balansirani rearanžman (kao roditelj - zdrav nosilac). Kandidat je za transfer.
Nebalansirani - višak ili manjak genetskog materijala. Ne transferiše se.
Važna napomena: PGT-SR ne može uvek razlikovati potpuno normalan hromozomski set od balansiranog nosioca. Za neke roditelje ovo je bitno jer ne žele da dete bude nosilac, ali ključna činjenica je da je nosilac zdravi - nosi rearanžman, ali nema višak niti manjak genetskog materijala.
PGT-SR se takođe često kombinuje sa PGT-A za kompletnu procenu embriona.
Kako se PGT procedura tehnički izvodi - korak po korak
Korak 1 - VTO ciklus sa stimulacijom
PGT zahteva VTO ciklus - ne može se raditi na prirodno začetom embrionu jer je embrion u materici i nije dostupan za biopsiju. Stimulacija i punkcija odvijaju se standardno kao kod svakog VTO ciklusa.
Napomena specifična za PGT: kod PGT-a je posebno važno imati dovoljan broj embriona, jer se deo eliminiše kao aneuploidni ili pogođeni mutacijom. Žene sa smanjenom rezervom jajnika (Diminished Ovarian Reserve - DOR) ili malim brojem embriona mogu imati poseban izazov sa PGT-om, jer postoji rizik da nakon testiranja ne ostane nijedan embrion za transfer.
Korak 2 - Oplođenje i kultivacija do blastociste (dan 5–6)
Oplođenje se vrši metodom ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection - ubrizgavanje jednog spermatozoida direktno u jajnu ćeliju). ICSI je obavezan kod PGT-a da bi se izbegla kontaminacija spoljašnjom DNK spermatozoida koji bi se pri klasičnom IVF-u „zalepili" za zonu pelucidu (zaštitnu opnu oko jajne ćelije), što bi kompromitovalo genetsku analizu.
Nakon oplođenja, embrioni se kultivišu u laboratoriji do stadijuma blastociste (dan 5 ili dan 6 od oplođenja). Biopsija se radi upravo na blastocisti iz dva razloga. Prvo, na blastocisti se može bezbedno uzeti više ćelija (5–10) iz trofektoderma (spoljašnjeg sloja koji će postati posteljica) bez oštećenja unutrašnje ćelijske mase (ICM - Inner Cell Mass - od koje nastaje beba). Drugo, veći broj ćelija daje pouzdaniji genetski rezultat.
Ranija praksa biopsije jedne ćelije na dan 3 (kleavage stadijum, kada embrion ima svega 6–8 ćelija) je napuštena jer je bila manje precizna, traumatičnija za embrion i davala više lažno pozitivnih i lažno negativnih rezultata.
Korak 3 - Biopsija trofektoderma (dan 5–6)
Ovo je centralni korak PGT procedure. Embriolog pod mikroskopom pažljivo uzima 5–10 ćelija iz trofektoderma koristeći laserski asistiranu mikrodisekciju.
Kako izgleda: embrion se drži holding pipetom (kao malom vakuum hvataljkom), laserom se napravi mali otvor u zoni pelucidi (zaštitna opna oko embriona), i kroz taj otvor se nežno aspirira (izvuče) mali fragment trofektoderma sa 5–10 ćelijama. Te ćelije se šalju na genetsku analizu.
Šta se dešava sa embrionom nakon biopsije? Embrion se odmah zamrzava postupkom vitrifikacije (ultrabrzo zamrzavanje) - jer rezultati genetske analize stižu za 1–3 nedelje, a embrion ne može toliko dugo da čeka u laboratoriji. Ovo znači da PGT zahteva freeze-all strategiju - sveži transfer u istom ciklusu nije moguć jer se čekaju rezultati. Transfer se radi u kasnijem FET ciklusu (Frozen Embryo Transfer - transfer odmrznutog embriona), obično 1–3 meseca nakon stimulacije, kada stignu rezultati i kada se odabere euploidni ili genetski zdrav embrion.
Da li biopsija oštećuje embrion? Ovo je pitanje koje parovi najčešće postavljaju i zaslužuje iskren odgovor. Biopsija trofektoderma na dan 5–6 je značajno bezbednija od stare biopsije jedne ćelije na dan 3, jer trofektoderm je „žrtveni" sloj koji će postati posteljica, a ne ICM od koga nastaje beba. Stope preživljavanja embriona nakon biopsije i vitrifikacije iznose preko 95% - velika većina embriona preživi proceduru bez oštećenja. Velika studija STAR iz 2019. godine i drugi podaci sugerišu da biopsija nema statistički značajan negativan efekat na stope implantacije po transferu euploidnog embriona. Ipak, biopsija jeste invazivna procedura, i postoji mali ali realan rizik od oštećenja embriona, greške u uzorkovanju ili gubitka embriona tokom vitrifikacije. Debata u stručnoj zajednici o ovom pitanju nije potpuno zatvorena.
Korak 4 - Genetska analiza u laboratoriji
Bioptirane ćelije se šalju u genetsku laboratoriju gde se DNK analizira. Tokom decenija, metode genetske analize su se razvijale i postajale sve preciznije.
NGS (Next-Generation Sequencing - sekvenciranje nove generacije) je trenutni zlatni standard. Sekvencira (čita) DNK iz bioptiranih ćelija i identifikuje hromozomske anomalije sa visokom rezolucijom i preciznošću. Može detektovati aneuploidije celih hromozoma, segmentalne aneuploidije (delecije ili duplikacije delova hromozoma) i mozaicizam.
Array CGH (Comparative Genomic Hybridization - komparativna genomska hibridizacija) je ranija metoda koja poredi količinu DNK embriona sa referentnom DNK za detekciju aneuploidija. Manje je precizna od NGS-a za detekciju mozaicizma. Još uvek je u upotrebi u nekim laboratorijama, ali postepeno je zamenjuje NGS.
qPCR (kvantitativni PCR) je brža i jeftinija metoda za detekciju aneuploidija najčešćih hromozoma, ali manje sveobuhvatna od NGS-a i aCGH.
FISH (Fluorescence In Situ Hybridization - fluorescentna in situ hibridizacija) je najstarija metoda koja je testirala samo 5–12 hromozoma (ne svih 23 parova). Napuštena je za PGT-A jer je propuštala anomalije na netestiranim hromozomima.
SNP array je varijanta array tehnologije koja koristi polimorfizme jednog nukleotida. Prednost je što može detektovati uniparentanu dizomiju (UPD - oba hromozoma iz para nasleđena od istog roditelja) i triploidiju (69 umesto 46 hromozoma).
Za PGT-M koriste se specifične PCR i/ili NGS metode prilagođene mutaciji u pitanju, uz linkage analizu sa informativnim markerima.
Vreme potrebno za rezultate obično iznosi 7–14 dana, ponekad do 3 nedelje za PGT-M. Zato embrioni moraju biti zamrznuti dok se čekaju rezultati.
Pouzdanost rezultata je visoka, ali ne apsolutna. PGT-A sa NGS-om ima preko 98% tačnost za detekciju celohromozomskih aneuploidija. Stopa lažno pozitivnih rezultata (embrion proglašen aneuploidnim a zapravo je euploidni) iznosi 1–3%, što znači da se mali broj zdravih embriona nepotrebno odbacuje. Stopa lažno negativnih (embrion proglašen euploidnim a zapravo je aneuploidni) je ispod 1% - retka ali moguća.
Korak 5 - Tumačenje rezultata i donošenje odluke
Kada rezultati stignu, par se konsultuje sa lekarom reproduktivne medicine i/ili genetičarem koji detaljno objašnjava nalaze, implikacije i opcije. Genetsko savetovanje nakon prijema rezultata je obavezno, posebno u slučaju mozaičnih embriona, segmentalnih aneuploidija, PGT-M sa kompleksnim nalazom, ili situacija gde su svi embrioni aneuploidni.
Mozaicizam - najkompleksnija tema u PGT-u
Šta je mozaicizam kod embriona
Mozaični embrion sadrži dva ili više genetski različitih ćelijskih linija - neke ćelije su euploidne (46 hromozoma) a neke su aneuploidne (pogrešan broj). Naziv „mozaicizam" potiče od mozaika - umetničkog dela sastavljenog od različitih delova koji zajedno čine celinu, ali su svaki deo različiti.
Mozaicizam nastaje zbog greške u mitotičkoj deobi (deobi telesnih ćelija) nakon oplođenja - jedna ćelija se nepravilno podeli i stvori aneuploidnu liniju, dok ostale ćelije ostaju normalne. Ovo se razlikuje od „prave" (mejotičke) aneuploidije: mejotička aneuploidija nastaje iz aneuploidne jajne ćelije ili spermatozoida i prisutna je u svim ćelijama embriona, dok je mozaicizam prisutan samo u delu ćelija.
Koliko je čest
NGS sa visokom rezolucijom detektuje mozaicizam kod 5–20% bioptiranih blastocista - značajan procenat koji ranije, sa starijim tehnologijama poput FISH-a i aCGH, nije bio moguće pouzdano detektovati.
Kategorije mozaicizma
Niski nivo mozaicizma (20–40% aneuploidnih ćelija) - može biti artefakt biopsije (biopsija uzorkuje samo mali deo trofektoderma koji ne mora reprezentovati ceo embrion) ili klinički beznačajan.
Srednji nivo (40–60% aneuploidnih ćelija) - neizvestan klinički značaj.
Visoki nivo (60–80% aneuploidnih ćelija) - veća verovatnoća da je klinički značajan, bliži „pravoj" aneuploidiji.
Šta se dešava sa mozaičnim embrionom u prirodi
Telo ima mehanizme „samo-korekcije". Aneuploidne ćelije mogu biti eliminisane tokom ranog razvoja kroz proces apoptoze (programirane ćelijske smrti) ili kroz konkurentsku proliferaciju euploidnih ćelija, koje se brže dele i „nadmaše" aneuploidne. Pored toga, mozaične ćelije mogu biti usmerene u trofektoderm (koji postaje posteljica) umesto u ICM (od koga nastaje beba) - a posteljica može tolerisati aneuploidiju bolje od fetusa.
Ishod može biti povoljan: neki mozaični embrioni daju potpuno zdravo dete jer se aneuploidna linija eliminiše ili ograniči na posteljicu. Ali ovo nije garantovano - neki mozaični embrioni ne uspeju da se implantiraju, ili rezultiraju pobačajem, ili (retko) u detetu sa mozaičnom aneuploidijom.
Dilema oko transfera mozaičnog embriona
Ako par ima euploidne embrione, mozaični se ne transferišu - biraju se euploidni. Prava dilema nastaje kada par nema euploidne embrione a ima mozaične. Pitanje je: „Da li da transferišemo mozaični umesto da radimo novi ciklus?"
Argumenti za transfer mozaičnog embriona su sledeći: prirodna samo-korekcija je moguća; neke studije prijavljuju zdrave bebe rođene iz mozaičnih embriona; alternativa je novi ciklus stimulacije koji je fizički, emocionalno i finansijski zahtevan, ili odustajanje.
Argumenti protiv su: rizik od aneuploidnog deteta je mali ali nije nula; nedovoljno je dugoročnih podataka o deci rođenoj iz mozaičnih embriona; postoje etičke dileme.
Preporuke PGDIS-a (međunarodno udruženje, Position Statement iz 2019): transfer mozaičnog embriona je opcija kada nema euploidnih, uz kompletno genetsko savetovanje, informisani pristanak i prenatalni monitoring (amniocenteza ili biopsija horionskih čupica - CVS) u trudnoći.
Ako postoji više mozaičnih embriona za izbor, prioritet se daje nižem nivou mozaicizma (20–40% pre 60–80%), mozaicizmima koji uključuju hromozome manje povezane sa živorođenim hromozomskim sindromima, i mozaicizmima koji uključuju autosomne hromozome pre nego polne hromozome.
Odluka o transferu mozaičnog embriona je lična i kompleksna. Zahteva detaljno genetsko savetovanje, razumevanje rizika i ličnu procenu prihvatljivosti tog rizika. Ne postoji univerzalno „tačan" odgovor.
Kontroverzni aspekti PGT-A - aktivna naučna debata
PGT-A je oblast u kojoj postoji značajna naučna debata. Parovi treba da razumeju i ono što je dokazano i ono što je kontroverzno, kako bi mogli da donesu zaista informisanu odluku.
Šta je dokazano (naučni konsenzus)
PGT-A pouzdano identifikuje euploidne i aneuploidne embrione sa tačnošću preko 98%. Transfer euploidnog embriona daje višu stopu implantacije po transferu u poređenju sa transferom embriona bez PGT-A (50–65% naspram 30–45%). PGT-A smanjuje stopu pobačaja jer se ne transferišu aneuploidni embrioni koji bi rezultirali pobačajem. PGT-A omogućava transfer jednog embriona sa većom sigurnošću, čime se smanjuju višeplodne trudnoće (blizanačke i trojčane).
Šta je kontroverzno (debata)
Ključno pitanje: da li PGT-A povećava kumulativnu stopu živorođenja?
Ovo je pitanje koje izaziva najviše rasprave. Ako gledamo ceo VTO ciklus (ne samo jedan transfer), da li par koji radi PGT-A ima veću ukupnu šansu za bebu od para koji ne radi PGT-A?
Randomizovana studija STAR iz 2019. godine pokazala je da PGT-A ne poboljšava kumulativnu stopu živorođenja kod žena 25–40 godina u poređenju sa standardnim VTO-om bez PGT-A. Razlog: iako je stopa po transferu viša, broj raspoloživih embriona za transfer je manji. Neki euploidni embrioni su lažno pozitivni i nepotrebno odbačeni, mozaični su kategorisani kao neprenosivi, a manje embriona za transfer znači manje ukupnih šansi.
Protivargument: STAR studija ima ograničenja (metodološke kritike, selekcija populacije) i druge studije sugerišu korist PGT-A kod specifičnih grupa, posebno kod starijih žena, žena sa ponovljenim neuspelim transferima i žena sa ponovljenim pobačajima.
Aktuelni konsenzus, kakav je: PGT-A jasno koristi u smislu efikasnosti - manje neuspelih transfera, manje pobačaja, brži put do zdrave trudnoće. Ali možda ne u smislu ukupne verovatnoće za bebu iz jednog stimulisanog ciklusa kod svih grupa pacijentkinja.
Problem lažno pozitivnih rezultata
Oko 1–3% embriona proglašenih aneuploidnim su zapravo euploidni. Razlog: biopsija uzima samo ćelije trofektoderma, koji ne mora reprezentovati ceo embrion. Može postojati ograničeni mozaicizam trofektoderma - trofektoderm je aneuploidni ali ICM (od koga nastaje beba) je euploidni.
Ovi embrioni se nepotrebno odbacuju - što predstavlja gubitak zdravih embriona. Studije „retestiranja" u kojima se ponovo radi biopsija embriona prethodno proglašenih aneuploidnim pokazuju da je 5–30% (u zavisnosti od studije) zapravo euploidno ili mozaično. Ovo je jedan od najjačih argumenata kritičara PGT-A.
Problem sa malim brojem embriona
Žena sa smanjenom rezervom jajnika koja dobije samo 2 embriona i oba budu aneuploidna na PGT-A - da li bi jedan od njih dao zdravu trudnoću da nije testiran? Moguće, ako je bio lažno pozitivan ili mozaičan sa potencijalom za samo-korekciju. Kod malog broja embriona, „odbacivanje" na osnovu PGT-A može eliminisati jedinu šansu.
Debata o starosnim grupama
Mlađe žene (ispod 35 godina): nizak bazalni procenat aneuploidije (20–30%), većina embriona je euploidna i bez PGT-A. Korist PGT-A je manja, a cena i rizik biopsije mogu ne biti opravdani.
Starije žene (iznad 38–40 godina): visok bazalni procenat aneuploidije (50–80%), PGT-A identifikuje retke euploidne embrione za prioritetni transfer. Jasna korist u smislu smanjenja pobačaja i neuspelih transfera, ali pitanje kumulativne stope živorođenja ostaje otvoreno.
Poruka za parove: PGT-A nije obavezan za sve VTO cikluse. Odluka zavisi od indikacije, starosti, broja embriona, finansijske situacije i ličnih preferencija. Razgovarajte sa lekarom o tome da li je PGT-A koristan u vašoj specifičnoj situaciji - ne prihvatajte ga automatski kao „standard" bez razmatranja svih faktora.
Ograničenja PGT-a - šta PGT ne može da uradi
Parovi moraju razumeti da PGT, koliko god bio moćan alat, ima jasna ograničenja.
PGT ne testira sve genetske bolesti
PGT-A testira broj hromozoma, ne specifične gene. Neće detektovati monogenske bolesti (poput cistične fibroze ili SMA) osim ako se specifično ne radi PGT-M. PGT-M testira specifičnu mutaciju za koju je dizajniran i neće detektovati druge mutacije ili aneuploidije osim ako se kombinuje sa PGT-A.
Ni PGT-A ni PGT-M ne mogu da detektuju: de novo mutacije (nove mutacije koje nastanu spontano u embrion a nisu nasleđene od roditelja), epigenetske poremećaje (promene u ekspresiji gena koje nisu u samoj DNK sekvenci), poligenski uslovljene bolesti (poput dijabetesa, autizma ili šizofrenije, koje zavise od mnogo gena i faktora sredine), niti bolesti koje se javljaju kasnije u životu a nisu genetski testirane.
PGT ne garantuje zdravo dete
Euploidni embrion i dalje može imati de novo monogenske mutacije, mikrodelecije ili mikroduplikacije koje PGT-A ne detektuje, epigenetske poremećaje, komplikacije trudnoće ili perinatalna oštećenja. PGT značajno smanjuje rizik od najčešćih uzroka pobačaja i hromozomskih anomalija, ali ne eliminiše sve rizike.
PGT ne povećava kvalitet embriona
PGT je selekcioni alat - odabira najbolji od postojećih embriona, ali ne popravlja niti poboljšava embrione. Ako žena ima samo aneuploidne embrione, PGT neće stvoriti euploidni.
Prenatalna dijagnostika i dalje se preporučuje
Čak i nakon PGT-a, preporučuje se prenatalni skrining u trudnoći (NIPT, combined screening, ultrazvuk) jer PGT nije 100% pouzdan i ne testira sve.
Prenatalni skrining nakon PGT-a
Parovi nakon uspešnog PGT-a i pozitivnog testa na trudnoću često misle da im „više ništa ne treba" u smislu genetskog praćenja trudnoće. Ovo nije tačno.
NIPT (neinvazivni prenatalni test)
NIPT je test slobodne fetalne DNK iz krvi majke koji služi kao skrining za trizomije 21, 18, 13 i aneuploidije polnih hromozoma. Preporučuje se i nakon PGT-A - kao „druga provera", jer PGT nije 100% pouzdan, a NIPT testira fetalnu DNK (ne DNK trofektoderma embriona).
Važna napomena: kod PGT embriona NIPT može dati zbunjujuće rezultate. Posteljica (nastala od trofektoderma koji je bioptiran) može imati različit genetski profil od fetusa - stanje poznato kao ograničeni placentarni mozaicizam (confined placental mosaicism). O ovome treba razgovarati sa lekarom.
Ultrazvuk - detaljan anatomski pregled (18–22 nedelje)
Obavezan za sve trudnoće. Strukturne anomalije koje nisu genetski testirane PGT-om mogu se otkriti ultrazvukom.
Amniocenteza ili CVS
Invazivna dijagnostika (analiza plodove vode ili biopsija horionskih čupica) razmatra se kod transfera mozaičnog embriona (amniocenteza za potvrdu fetalnog kariotipa), kod abnormalnog NIPT-a ili ultrazvučnih anomalija.
Kod transfera euploidnog embriona sa „čistim" PGT-A rezultatom, amniocenteza obično nije potrebna, osim ako prenatalni skrining ne ukaže na problem.
PGT smanjuje, ali ne eliminiše potrebu za prenatalnim praćenjem. Zdravu trudnoću treba pratiti po standardnim protokolima.
Praktični aspekti PGT-a - šta par konkretno treba da zna
Vremenski okvir
Priprema za PGT-M zahteva 4–8 nedelja unapred (work-up faza mora se započeti pre VTO ciklusa). PGT-A i PGT-SR ne zahtevaju prethodnu pripremu - biopsija se radi na dan 5–6 bez prethodnog work-up-a. Rezultati stižu 7–21 dan nakon biopsije. FET (transfer euploidnog embriona) se radi 1–3 meseca nakon stimulisanog ciklusa (čekanje na rezultate plus priprema endometrijuma). Ukupno, PGT dodaje 2–4 meseca na celokupan VTO put u poređenju sa svežim transferom bez PGT-a.
Finansijski aspekt
PGT-A se obično naplaćuje po testiranom embrionu ili paketno za grupu embriona - orijentacioni troškovi predstavljaju značajan dodatak na cenu VTO ciklusa. PGT-M je skuplji od PGT-A jer uključuje individualizovani work-up plus cenu po embrion - ukupno je najskuplji tip PGT-a. PGT-SR je slično PGT-A po ceni, ponekad nešto skuplji.
Freeze-all je obavezan
PGT zahteva zamrzavanje svih embriona nakon biopsije jer se čekaju rezultati - sveži transfer u istom ciklusu nije moguć. Posledica je da je potreban poseban FET ciklus za transfer, sa dodatnom pripremom endometrijuma, dodatnim posetama i dodatnim troškovima. Prednost: FET ciklus je fizički lakši od stimulisanog, endometrijum se priprema u mirnim uslovima bez suprafizioloških nivoa estradiol, a postoji i mogućnost GnRH agonist pretretmana kod endometrioze ili adenomioze.
Koliko embriona se obično dobije za PGT
Prosečan broj blastocista po ciklusu i očekivani procenat euploidnih zavise od starosti i rezerve jajnika. Orijentacione brojke:
Žene mlađe od 35 godina sa normalnom rezervom: 3–6 blastocista za biopsiju, od kojih je 50–70% euploidno - očekivano 2–4 euploidna embriona.
Žene 35–38 godina: 2–5 blastocista, od kojih je 40–55% euploidno - očekivano 1–3 euploidna.
Žene 38–40 godina: 2–4 blastociste, od kojih je 30–45% euploidno - očekivano 1–2 euploidna.
Žene 40–42 godine: 1–3 blastociste, od kojih je 20–35% euploidno - očekivano 0–1 euploidni.
Žene starije od 42: 1–2 blastociste, od kojih je 10–20% euploidno - čest rezultat je nijedan euploidni embrion.
Realnost kod starijih žena: moguće je da se nakon celokupnog VTO ciklusa, biopsije svih embriona i čekanja na rezultate ne dobije nijedan euploidni embrion za transfer. Ovo je emocionalno izuzetno teško, ali je istovremeno informacija koja sprečava transfere koji bi rezultirali neuspelom implantacijom ili pobačajem.
Šta se dešava sa aneuploidnim embrionima
Aneuploidni embrioni se ne transferišu. Opcije za njih su: uništavanje (nakon informisanog pristanka para), donacija za istraživanja (ako par želi i ako propisi to dozvoljavaju), ili nastavak skladištenja u određenom periodu u zavisnosti od jurisdikcije i klinike.
Emocionalni aspekt ne treba potcenjivati: parovi se emocionalno vezuju za svoje embrione, i saznanje da je embrion aneuploidni i da se „ne može koristiti" može izazvati tugu, čak i kada par racionalno razume da bi taj embrion doveo do pobačaja.
Emocionalna dimenzija PGT-a
PGT je procedura koja izaziva intenzivne i često neočekivane emocije. Razumevanje ovih emocionalnih aspekata pomaže parovima da se pripreme i da znaju da ono što osećaju je normalno.
Čekanje na rezultate - „PGT limbo"
Period od 1 do 3 nedelje čekanja na rezultate je vreme intenzivne anksioznosti. Pitanje „Koliko od naših embriona će preživeti genetski skrining?" izaziva neizvesnost sličnu čekanju beta hCG testa, ali sa dodatnom dimenzijom genetske „presude". Ponekad se parovi emocionalno vezuju za sve svoje embrione tokom kultivacije, čak im daju imena - a onda dobiju rezultat da su neki od njih aneuploidni. Osećaj gubitka može biti iznenađujuće jak.
Šok kada su svi embrioni aneuploidni
Ovo je moguće, posebno kod starijih žena. Na primer, žena od 42 godine ima 3 blastociste i sve 3 su aneuploidne - nema embriona za transfer nakon celokupnog VTO ciklusa. Emocionalni uticaj je izuzetno težak, ali je istovremeno informacija koja sprečava tri transfera koji bi rezultirali neuspelom implantacijom ili pobačajem. Sledeći koraci uključuju novi ciklus sa akumulacijom embriona, razmatranje donacije jajnih ćelija ili genetsko savetovanje.
Odluka o transferu mozaičnog embriona
Ovo je jedna od najstresnijih odluka sa kojima se par može suočiti. Par mora da odvaže mali, ali postojeći rizik od hromozomskog poremećaja kod deteta naspram mogućnosti da mozaični embrion da zdravo dete. Nema „tačnog" odgovora i odluka zahteva potpunu informisanost i podršku.
Etička tuga - „odbacivanje" embriona
Saznanje da je embrion aneuploidni i da se „ne može koristiti" izaziva tugu kod mnogih parova, čak i kada racionalno razumeju da bi taj embrion doveo do pobačaja. Za neke parove, aneuploidni embrion je i dalje „njihov embrion", i odluka o njegovoj sudbini je emocionalno teška. Posebno za parove sa religioznim ili etičkim uverenjima o statusu embriona.
Olakšanje kada se dobije euploidni embrion
Par koji dobije euploidni embrion često opisuje ogromno olakšanje. Međutim, stopa implantacije euploidnog embriona je 50–65% - visoka, ali ne 100%. Neke žene ne zatrudne čak ni sa euploidnim embrionom, i razočaranje je utoliko veće jer su „očekivale da ovaj put mora da uspe". Važno je imati realistična očekivanja.
PGT i finansijski stres
PGT je značajan dodatni trošak. Parovi koji su već na ivici finansijskih mogućnosti za VTO moraju da odvaže da li se isplati dodati PGT koji će možda eliminisati sve embrione, ili transferisati bez PGT-a i „nadati se najboljem". Nema univerzalnog odgovora - finansijsko savetovanje i realistična procena šansi sa lekarom su od ključnog značaja.
PGT kao alat za smanjenje anksioznosti vs. izvor nove anksioznosti
Postoji paradoks: za neke parove PGT smanjuje anksioznost jer znaju da je embrion genetski u redu i mogu biti opušteniji tokom dvonedeljne pauze do testa na trudnoću. Za druge, PGT stvara novu anksioznost - „šta ako nijedan ne bude euploidni?", „šta ako je bio lažno pozitivan i odbacili smo zdravog?", „šta ako je mozaičan - šta da radimo?" Oba odgovora su normalna.
Mitovi i zablude o PGT-u
Česta pitanja parova
„Da li treba da radimo PGT u našem slučaju?"
Ovo je pitanje na koje ne postoji univerzalan odgovor. Zavisi od vaše starosti, dijagnoze, broja očekivanih embriona, finansijske situacije i ličnih preferencija. Razgovarajte detaljno sa lekarom reproduktivne medicine i genetičarem. PGT je opcija, ne obaveza.
„Koliko embriona je potrebno za smislen PGT?"
Ne postoji minimalan broj, ali treba razumeti da sa malim brojem embriona postoji veći rizik da nijedan ne bude euploidni. Kod jednog ili dva embriona, matematika je manje povoljna, posebno kod starijih žena.
„Šta ako svi embrioni budu aneuploidni?"
Ovo je moguće, posebno kod starijih žena. Opcije uključuju novi ciklus stimulacije (sa ili bez PGT-a), akumulaciju embriona iz više ciklusa, razmatranje donacije jajnih ćelija ili genetsko savetovanje o daljim koracima.
„Šta ako imamo samo mozaične - da li da transferišemo?"
Transfer mozaičnog embriona je opcija kada nema euploidnih, uz kompletno genetsko savetovanje i informisani pristanak. Prenatalni monitoring (amniocenteza ili CVS) u trudnoći je preporučen. Odluka je lična.
„Da li PGT šteti embrion?"
Biopsija trofektoderma na dan 5–6 nosi minimalan rizik. Preko 95% embriona preživi bez oštećenja. Ali rizik nije nula i ovo je invazivna procedura.
„Da li euploidni embrion garantuje trudnoću?"
Ne. Stopa implantacije euploidnog embriona je 50–65% - viša od prosečne, ali ne 100%. Implantacija zavisi od više faktora, uključujući receptivnost endometrijuma.
„Koliko dugo se čekaju rezultati?"
Obično 7–14 dana za PGT-A i PGT-SR, do 3 nedelje za PGT-M.
„Da li se PGT radi u Srbiji ili moramo u inostranstvo?"
Biopsija embriona se radi u klinici za VTO u Srbiji, ali se uzorci za genetsku analizu često šalju u specijalizovane inostrane laboratorije. Parovi treba da se raspitaju u svojoj klinici o specifičnim aranžmanima, transportu uzoraka i vremenu čekanja.
„Da li PGT može da odredi pol deteta - i da li je to dozvoljeno?"
PGT-A tehnički može da utvrdi pol embriona jer detektuje polne hromozome (XX ili XY). Međutim, selekcija pola bez medicinske indikacije je zabranjena u Srbiji i većini evropskih zemalja. Medicinski je dozvoljena samo kod X-vezanih bolesti.
„Da li nam je potreban PGT ako smo mladi (ispod 35)?"
Kod mlađih žena, bazalni procenat aneuploidije je niži (20–30%), pa je većina embriona euploidna i bez PGT-A. Korist PGT-A je manja u ovoj grupi. Izuzetak su specifične medicinske indikacije - ponovljeni neuspeli transferi, ponovljeni pobačaji, poznato nosilaštvo genetskih bolesti (za PGT-M) ili nosilaštvo translokacije (za PGT-SR).
„Da li se PGT može raditi na zamrznutim embrionima iz prethodnog ciklusa?"
Da, moguće je. Embrioni se odmrzavaju, radi se biopsija, embrioni se ponovo zamrzavaju, i čekaju se rezultati. Ovo je tehnički izvodljivo, ali svako odmrzavanje i zamrzavanje predstavlja dodatni stres za embrion.
„Da li PGT-M zahteva prethodnu pripremu i koliko traje?"
Da, obavezno. PGT-M zahteva work-up fazu od 4–8 nedelja u kojoj laboratorija dizajnira individualizovan test za vašu porodicu na osnovu poznate mutacije. Ovo mora da se započne pre početka VTO ciklusa.
„Šta znači 'nosilac' na PGT-M rezultatu?"
Nosilac (carrier) je embrion koji nosi jednu kopiju mutirane verzije gena, ali nema bolest. Nosilac je zdrav i u većini slučajeva je kandidat za transfer. Međutim, nosilac može preneti mutaciju na sledeću generaciju.
„Da li naše dete može da bude nosilac translokacije - šta to znači za njega?"
Ako je roditelj nosilac balansirane translokacije, PGT-SR može identifikovati embrione sa normalnim ili balansiranim hromozomskim setom. Ako dete nasledi balansirani rearanžman, biće zdravo, ali kada jednog dana bude želelo svoju decu, može se suočiti sa istim izazovima kao i vi - povišen rizik od nebalansiranih embriona. PGT-SR ne može uvek razlikovati potpuno normalan set od balansiranog nosioca.
Saveti za parove koji razmatraju PGT
Razgovarajte detaljno sa genetičarem ili lekarom reproduktivne medicine pre donošenja odluke. PGT je opcija, ne obaveza, i odluka mora biti prilagođena vašoj specifičnoj situaciji.
Razumejte razliku između PGT-A, PGT-M i PGT-SR i koji od njih je relevantan za vašu situaciju. Nisu svi parovi kandidati za sve tipove PGT-a.
Pitajte za konkretne stope euploidije na osnovu vaše starosti i broja embriona - da imate realistična očekivanja. Znati unapred da postoji mogućnost da nijedan embrion ne bude euploidni pomaže da se emocionalno pripremite.
Pripremite se na mogućnost da nijedan embrion ne bude euploidni - imajte „plan B". To može biti novi ciklus, akumulacija embriona iz više ciklusa, razmatranje donacije jajnih ćelija, ili transfer bez PGT-a.
Ako se razmatra PGT-M, započnite pripremu (work-up) unapred jer traje 4–8 nedelja. Ne čekajte početak stimulacije.
Procenite korist PGT-a u kontekstu vaše starosti, broja embriona, dijagnoze i finansija. PGT nije „isti za svakoga" - za neke parove je jasno indiciran, za druge je izborni, a za neke možda nije isplativ.
Razgovarajte sa partnerom o tome kako ćete pristupiti mogućim teškim rezultatima - aneuploidni embrioni, mozaični embrioni, nijedan euploidni. Donošenje ovih odluka pod pritiskom je teže nego kada su unapred prodiskutovane.
Budućnost PGT-a
Neinvazivni PGT (niPGT)
Najuzbudljiviji pravac razvoja je neinvazivni PGT - analiza slobodne DNK iz medijuma u kome se embrion razvija, umesto biopsije. Embrion tokom razvoja u laboratoriji otpušta fragmente DNK u okolni medijum, i ova DNK se može sakupiti i analizirati bez ikakvog fizičkog kontakta sa embrionom. Ova metoda je još u istraživačkoj fazi i nije spremna za rutinsku kliničku upotrebu, ali obećava PGT bez invazivne biopsije.
Poligenski rizik skorovi (PRS)
PRS su skorovi koji procenjuju rizik od kompleksnih, poligenskih bolesti (poput dijabetesa tipa 2, kardiovaskularnih bolesti, šizofrenije) na osnovu kombinacije stotina ili hiljada genetskih varijanti. Primena PRS-a na embrione je tehnički u razvoju, ali je etički izuzetno kontroverzna - jer ne govori o sigurnim bolestima, već o statističkim rizicima, i postavlja fundamentalna pitanja o granicama reproduktivne selekcije.
Rečnik termina
PGT-A (Preimplantation Genetic Testing for Aneuploidies) - testiranje embriona na aneuploidije (pogrešan broj hromozoma).
PGT-M (Preimplantation Genetic Testing for Monogenic disorders) - testiranje embriona na specifičnu monogensku bolest.
PGT-SR (Preimplantation Genetic Testing for Structural Rearrangements) - testiranje embriona na strukturne rearanžmane hromozoma.
Aneuploidija - stanje u kome ćelija ima pogrešan ukupan broj hromozoma (višak ili manjak).
Euploidija - stanje u kome ćelija ima pravilan broj hromozoma (46 kod čoveka, 23 para).
Trizomija - tri kopije nekog hromozoma umesto normalnih dve.
Monozomija - jedna kopija nekog hromozoma umesto normalnih dve.
Mozaicizam - prisustvo dve ili više genetski različitih ćelijskih linija u istom organizmu ili embrion.
Trofektoderm - spoljašnji sloj blastociste od koga nastaje posteljica. Ćelije trofektoderma se uzimaju pri biopsiji za PGT.
ICM (Inner Cell Mass - unutrašnja ćelijska masa) - unutrašnji sloj blastociste od koga nastaje beba.
Biopsija - uzimanje malog uzorka ćelija iz embriona za genetsku analizu.
NGS (Next-Generation Sequencing) - sekvenciranje nove generacije, trenutni zlatni standard za genetsku analizu u PGT-u.
aCGH (Array Comparative Genomic Hybridization) - metoda komparativne genomske hibridizacije za detekciju hromozomskih anomalija.
FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) - najstarija metoda genetskog testiranja embriona, danas napuštena za PGT-A.
Zona pelucida - zaštitna proteinska opna oko jajne ćelije i ranog embriona.
Vitrifikacija - ultrabrzo zamrzavanje embriona koje sprečava stvaranje kristala leda i čuva ćelijsku strukturu.
FET (Frozen Embryo Transfer) - transfer prethodno zamrznutog i odmrznutog embriona.
Monogenska bolest - bolest uzrokovana mutacijom u jednom genu.
Autosomno recesivno nasleđivanje - obrazac nasleđivanja gde dete mora naslediti dve mutirane kopije gena (po jednu od svakog roditelja) da bi bilo pogođeno.
Autosomno dominantno nasleđivanje - obrazac nasleđivanja gde je dovoljna jedna mutirana kopija gena da dete bude pogođeno.
X-vezano nasleđivanje - obrazac nasleđivanja gde je mutacija na X hromozomu.
Translokacija - strukturni rearanžman u kome su delovi dva hromozoma zamenili mesta.
Inverzija - strukturni rearanžman u kome je deo hromozoma obrnut.
Robertsonova translokacija - specifičan tip translokacije u kome se dva akrocentrična hromozoma spajaju.
Nosilac (carrier) - osoba koja nosi jednu kopiju mutirane verzije gena, ali nema bolest.